Seleção de doador de medula óssea ou sangue periférico

Bone marrow or peripheral blood donor selection

Noemi F. Pereira^I; Danielli C. M. Oliveira^II; Margareth Torres^III; Celso A. Rodrigues^IV; Iracema S. B. Alencar^V; Izabella Salomão^VI; Marcos A. Mauad^VII; Vergílio A. R. Colturato^VIII; Luis Fernando S. Bouzas^IX; Maria Elisa Moraes^X

^IBioquímica. Chefe do Laboratório de Imunogenética do Hospital de Clínicas – Universidade Federal do Paraná – Curitiba-PR
^IIMédica. Laboratório de Imunogenética do Instituto Nacional do Câncer (Inca), Rio de Janeiro-RJ
^IIIMédica. Departamento de Patologia Clínica do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), São Paulo-SP
^IVMédico. Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e Centro de Oncologia do Hospital Sírio Libanês, São Paulo-SP
^VMédica. Coordenadora do Rereme/Redome – Instituto Nacional do Câncer (Inca) – Rio de Janeiro-RJ
^VIBióloga. Rereme/Redome – Instituto Nacional do Câncer (Inca) – Rio de Janeiro-RJ
^VIIMédico hematologista do Hospital Amaral do Carvalho, Diretor do Hemonúcleo Regional de Jaú – Jaú-SP
^VIIIUnidade de Transplante de Medula Óssea, Hemonúcleo Regional de Jaú, Hospital Amaral Carvalho – Jaú-SP
^IXPediatra/hematologista. Instituto Nacional de Câncer (Inca) – Rio de Janeiro-RJ
^XJRM Investigações Imunológicas – Rio de Janeiro-RJ

Correspondência

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RESUMO

A compatibilidade HLA é o fator mais valorizado na escolha do doador de medula óssea voluntário, preconizando-se a realização de HLA de alta resolução nos locos HLA-A,B,C, DRB1 e DQB1. Tem sido dado preferência para o doador com consanguinidade alélica 8x8 (A,B,C, DRB1). Na presença de incompatibilidade na classe-I sugere-se a busca de doador com compatibilidade DQB1 (9x10). Já as incompatibilidades dos locos DPB1 não constituem critério de exclusão de doador, exceto quando existir presença de anticorpo contra o loco HLA-DP do doador.

Palavras-chave: HLA de alta resolução; compatibilidade do doador.

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ABSTRACT

The HLA system is considered the most important factor in choosing a volunteer bone marrow donor with the recommendation of performing high resolution HLA tests for the HLA-A, B, C, DRB1 and DQB1 loci. A preference has been given for donor 8x8 (A, B, C, DRB1) allele matching. In the presence of class-I incompatibility a search for DQB1 (9x10) donor compatibility is suggested. The incompatibility of the DPB1 locus does not constitute exclusion of the donor, except when there is the presence of antibodies against the HLA-DP locus of the donor.

Key words: High resolution HLA tests; donor compatibility.

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Introdução

A seleção do doador com grau adequado de compatibilidade representa uma das estratégias essenciais para o sucesso do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH). Dentre os fatores genéticos que exercem maior influência no resultado desses transplantes estão os genes do sistema HLA, caracterizados por extenso polimorfismo. O reconhecimento da ação fundamental da alogenicidade das moléculas HLA na evolução pós-transplante levou a necessidade de identificação das variantes alélicas dos genes HLA, ou de seus produtos, no paciente e nos seus potenciais doadores, e esta informação tem permitido a escolha criteriosa de doadores. A importância da compatibilidade HLA no TCTH, descrita há algumas décadas, tem sido reavaliada, nos últimos anos, a partir do desenvolvimento de novas metodologias para identificação dos genes HLA clássicos de transplantação. Diversos estudos, após análise retrospectiva dos transplantes com doadores não consanguíneos considerados idênticos para os locos HLA-A, B e DRB1, revelaram incompatibilidades alélicas nestes locos bem como divergências no nível antigênico e alélico para outros locos, como o HLA-C e DQB1, que não haviam sido previamente avaliados.

A metodologia para a identificação das variantes alélicas inclui a linfocitotoxicidade dependente de complemento que permite determinar as especificidades sorológicas. Atualmente, os métodos moleculares mais utilizados são a PCR-SSP (Polymerase Chain Reaction-Sequence Specific Primers) e a PCR-SSO (Polymerase Chain Reaction-Sequence Specific Oligonucleotide), os quais permitem que a tipagem possa ser realizada em dois níveis de resolução dependendo do conjunto de primers ou de sondas utilizado, respectivamente. Na tipagem de baixa resolução, somente os dois primeiros dígitos são identificados, indicando a que grupo os alelos pertencem, grupos esses que, em geral, correspondem às especificidades sorológicas: A*03 (A3), B*07 (B7), DRB1*03 (DR3), etc. A análise de alta resolução, que utiliza um conjunto adicional de primers (SSP) ou sondas (SSO), permite a identificação dos alelos propriamente ditos: A*0302, B*0702, DRB1*0301, etc. Contudo, o método mais adequado para a tipificação de alta resolução é o sequenciamento direto do DNA ou SBT (Sequence Based Typing). O desenvolvimento da metodologia molecular de alta resolução possibilitou a identificação dos alelos e, consequentemente, desvendou incompatibilidades não reveladas pelos métodos sorológicos ou moleculares de baixa resolução.

Critérios para seleção de doador de medula óssea / sangue periférico não aparentado

1. Realizar tipagem de alta resolução para os locos HLA-A, B, C, DRB1 e DQB1 de todos os pacientes referidos para a busca de doador não aparentado e de seus potenciais doadores porque as incompatibilidades alélicas podem ser funcionalmente relevantes.

2. Selecionar preferencialmente doador com compatibilidade alélica 8/8 (HLA-A, B, C e DRB1) devido ao efeito cumulativo ou sinergismo das incompatibilidades HLA. O número total de incompatibilidades HLA é fator de risco de falha de pega do enxerto, DECHa e mortalidade tanto em pacientes com doenças neoplásicas de risco padrão quanto em pacientes com doença avançada (alto risco), embora o efeito aditivo das incompatibilidades HLA seja mais pronunciado em pacientes considerados de baixo risco. Um estudo do NMDP demonstrou uma queda de cerca de 10% na sobrevida pós-transplante a cada incompatibilidade HLA adicional. ^1,2,3

3. Quando não houver doador com compatibilidade alélica 8/8 (HLA-A, B, C e DRB1) escolher preferencialmente:

• Doador com compatibilidade DQB1 (9/10) para evitar um "efeito aditivo de DQB1". Apesar dos resultados conflitantes entre os estudos que investigaram a influência de incompatibilidades DQ nos transplantes, alguns sugerem (sem significância estatística) um efeito aditivo de DQ ao avaliar o risco de mortalidade associado às incompatibilidades HLA.^2,4,3

• Doador com compatibilidade DRB1 e uma incompatibilidade em um dos locos de classe I (A, B ou C). Em 1995, a incompatibilidade em DRB1 foi associada com maior risco de DECHa e de mortalidade. O estudo do International Histocompatibility Working Group em TCTH (2004) mostrou um efeito loco específico no grupo de pacientes caucasoides de baixo risco, onde uma incompatibilidade no loco C ou B aumentava o risco de mortalidade em relação aos demais locos; enquanto em pacientes japoneses um risco maior de mortalidade estava associado ao loco A. Um estudo mais recente do NMDP (caucasoides) mostrou que incompatibilidades nos locos HLA-B e C são mais bem toleradas do que em HLA-A e DRB1 (2007). Isto demonstra que estudos adicionais ainda são necessários para determinar se há e qual é o impacto diferencial de incompatibilidades nos diferentes locos HLA. Diferenças nos resultados podem ser decorrentes de: a) subgrupos amostrais (incompatibilidade em cada loco) não são de tamanho suficiente; b) as proporções de incompatibilidades permissíveis e não permissíveis podem não estar distribuídas de modo uniforme em cada subgrupo.^3,5,6,7

• Doador com incompatibilidade de alelos ao invés de antígenos. As incompatibilidades de antígenos (baixa resolução), mas não de alelos (alta resolução) estão associadas com falha de pega do enxerto. Com respeito ao risco de mortalidade, as incompatibilidades alélicas e antigênicas apresentam efeitos similares, exceto para o loco HLA-C no qual a incompatibilidade alélica parece ser mais tolerada em relação à antigênica.^2,3,8

• Incompatibilidades DPB1 não constituem critério de exclusão de doador, exceto quando o receptor apresentar anticorpos pré-formados contra moléculas HLA-DP expressas pelo doador. Apesar das incompatibilidades DP serem frequentes em pares de receptor/doador HLA-A, B, C, DRB1 e DQB1 idênticos, e alguns estudos sugerirem sua influência na ocorrência de DECH aguda, bem como na redução da taxa de recaída pós-transplante, a ausência de resultados consistentes em relação à sua influência na sobrevida pós-transplante indica que a compatibilidade para este loco não deve ser incluída como um critério definitivo para seleção de doador.^3,9,10,11,12

• Fazer pesquisa de anticorpos anti-HLA de classes I e II no soro do receptor que encontrar somente doador com incompatibilidade HLA:

– Evitar doador incompatível em qualquer loco HLA quando o receptor apresentar anticorpos específicos para moléculas HLA expressas pelo doador.

– Quando o receptor apresentar anticorpos anti-DPB1 considerar a tipagem DPB1 do par doador/receptor.

– Se não houver outro doador disponível ou tempo para iniciar outro processo de busca, empregar medidas para a remoção dos anticorpos anti-HLA pré-formados.

Nível Evidência: IC

Força de recomendação: forte e nível de evidência fraca para a realização de tipagem HLA alta resolução locos A, B, C e DRB1. Os achados destes estudos são relevantes em demonstrar evidências indiretas de benefícios inequívocos (taxa de sobrevida, taxa de DECH, falha de pega, mortalidade) de maior compatiblidade HLA, em transplantes não relacionados.

Referências Bibliográficas

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http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842010000700002&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v32s1/aop22010.pdf

A Saúde é direito de todos e dever do Estado

A Saúde é direito de todos e dever do Estado.

(Constituição Federal – art. 196)

Antonieta Barbosa, advogada pernambucana, após 25 anos de trabalho no serviço público, aposentou-se com o objetivo de realizar o sonho de ingressar na carreira jurídica.

Um diagnóstico de câncer de mama em 1998 interrompeu esse sonho e mudou completamente os rumos da sua vida.

Foi preciso enfrentar não apenas as cirurgias e os tratamentos agressivos de químio e radioterapia mas também toda sorte de entraves burocráticos na busca pelos seus direitos.

Convivendo com outros pacientes percebeu que, no momento de maior fragilidade, as pessoas sofriam com a desinformação, a complexidade da legislação e a falta de um livro que consolidasse toda legislação e proporcionasse uma orientação clara e acessível.

Por incrível que possa parecer, portadores de câncer podem ser sumariamente despedidas do emprego, ficando sem ter como sobreviver e custear o tratamento. Benefícios previdenciários e isenções tributárias lhe são negados, os bancos lhe negam o crédito, a administração lhe nega a posse em cargos públicos os planos de saúde lhe negam cobertura aos tratamentos. Nessas condições o paciente fica órfão de cidadania, passando a viver da caridade alheia.

Ao compartilhar esses conhecimentos, percebeu que uma simples informação tinha o poder de mudar completamente a vida de um paciente. Presenciou situações absurdas como a de uma senhora que pagava as prestações de um imóvel que deveria estar quitado pela sua situação de invalidez ou de outro, que pagava imposto de renda sem saber que era isento e assim testemunhou muitos outros absurdos.

Constatando essa situação de abandono sócio-institucional e movida pelo sentimento de solidariedade resolveu escrever “CÂNCER – DIREITO E CIDADANIA”, cuja 1ª edição foi custeada pela própria autora que precisou vender seu próprio carro, pois não encontrou na época uma editora que acreditasse no projeto.

O livro, considerado um “garimpo jurídico”, hoje na 12ª edição, é um manual completo sobre o tema. Além de abordar toda a problemática do paciente de câncer, aponta caminhos e oferece dicas para que, da maneira menos desgastante possível, ele possa identificar, reivindicar e fazer valer os seus direitos, resgatando assim sua cidadania e sua dignidade.

http://antonietabarbosa.adv.br/component/content/article/12-cancer-direito-e-cidadania

Bone Marrow Transplant - Mayo Clinic

Transplante de Medula Óssea

Transplante de Células Hemopoéticas

http://www.sbhh.com.br/pdf/transp-celulas-hemopoeticas.pdf

Leukaemia vaccine being developed

05 Jan 2010, PR 03/10

Scientists at King’s have developed a vaccine treatment for Leukaemia that can be used to stop the disease returning after chemotherapy or bone marrow transplant. The vaccine is due to be tested on patients for the first time. Eventually it is hoped the drug, which activates the body's own immune system against the leukaemia, could be used to treat other types of cancers.

Leukaemia is a cancer of the white blood cells and bone marrow affects around 7,200 patients a year. Around 4,300 die from the disease annually. Treatment comes in two stages - chemotherapy to rid the body of the disease, then to prevent it returning either further chemotherapy or a bone marrow transplant. Latest survival rates show that more than half the people with leukaemia die within five years of diagnosis.

The first patients to be treated as part of the clinical trial at King’s College Hospital, have the form of the disease known as Acute myeloid leukaemia (AML), the most common form in adults. Even with aggressive treatment half would usually find the disease returns. In the initial stages of the trial patients will be enrolled in the trial if they have had chemotherapy and a bone marrow transplant. If early trials are successful the vaccine may be tested in patients who cannot have a bone marrow transplant because they are unsuitable or a match cannot be found.

The study, led by Professors Ghulam Mufti and Farzin Farzaneh and Dr Nicola Hardwick, has involved intricate work to develop a man-made virus, which carries the two genes into the immune system.

Farzin Farzaneh, Professor of Molecular Medicine, in the Department of Haemato-oncology at the College, said if the trials are successful then the vaccine could be "rolled out" to treat other leukaemias and cancers. ‘It is the same concept as normal vaccines. The immune system is made to see something as foreign and can then destroy it itself. This has the chance to be curative.’

Cancer ‘vaccines’

The idea behind cancer 'vaccines’ is not necessarily to prevent the disease. Instead, once a patient has been diagnosed, the 'vaccine' programmes the immune system to hunt down cancer cells and destroy them. The vaccine then prompts the immune system to recognise leukaemia cells if they return which prevents a relapse of the disease. The vaccine is created by removing cells from the patient's blood and manipulating them in the laboratory.

The cells are given two genes which act as flags to help identify the leukaemia. It effectively focuses and boosts the immune system's ability to seek out and destroy cancer cells. The research is due to be published in the Journal of Cancer Immunology, Immunotherapy shortly.

The study follows successful experiments on experimental tumour models showing that injection with the gene modified tumour cells results in the induction of immune mediated tumour rejection.

The work, which has taken 20 years to develop, has more recently been funded by the Department of Health and various charities including: Cancer Research UK, the Leukaemia Research Fund (LRF) and the Elimination of Leukaemia Fund (ELF).

The research was carried out at King's College London's Experimental Cancer Medicine Centre (ECMC), which is one of 17 new centres across the country launched to develop basic science into treatments for patients as quickly as possible.

King’s Health Partners members King’s College London and King’s College Hospital are jointly sponsoring this groundbreaking research.

http://www.kcl.ac.uk/news/news_details.php?news_id=1257&year=2010

Patient Trials of New Leukemia Cancer Vaccine Begun

ScienceDaily (Jan. 31, 2011) — A new cancer treatment which strengthens a patient's immune system and enables the body to fight the disease more effectively is being trialled on patients for the first time in the UK.

The treatment will use a new DNA vaccine, developed by scientists from the University of Southampton, which will treat a selected group of volunteers who have either chronic or acute myeloid leukemia -- two forms of bone marrow and blood cancer.

Scientists believe they can control the disease by vaccinating patients against a cancer-associated gene (Wilm's Tumour gene 1), found 'expressed' in almost all chronic and acute leukemias.

A team of researchers and health practitioners, led by Professor Christian Ottensmeier of the University of Southampton Experimental Cancer Medicine Centre and Dr Katy Rezvani of Imperial College London and Imperial College Healthcare NHS Trust, hope to recruit up to 180 patients to the trial which will take place at hospitals in Southampton, London and Exeter over the next two years.

The research is funded by the charity leukemia & Lymphoma Research and the Efficacy and Mechanism Evaluation (EME) programme, which is financed by the Medical Research Council (MRC) and managed by the National Institute for Health Research (NIHR).

"In chronic myeloid leukemia, current treatment can reduce the cancer but the drug needs to be taken indefinitely and has unpleasant side effects. Prognosis of acute myeloid leukemia is currently poor and better treatments are urgently needed," comments Christian Ottensmeier, professor of experimental cancer medicine at the University of Southampton and consultant oncologist at Southampton University Hospitals NHS Trust.

"We have already demonstrated that this new type of DNA vaccine is safe and can successfully activate the immune systems in patients with cancer of the prostate, bowel and lung. We believe it will prove to be beneficial to patients with acute and chronic myeloid leukemia."

Dr Katy Rezvani, clinical senior lecturer at Imperial College London and consultant haematologist at Imperial College Healthcare, says: "At Hammersmith Hospital we have been using targeted leukemia drug therapies, like tyrosine kinase inhibitors, for over 10 years. While these drugs are the first line therapy for chronic myeloid leukemia patients, they can rarely 'cure' the condition. This new vaccine has the potential to improve the outcome of leukemia treatments and could serve as a method of managing solid tumours."

Professor Freda Stevenson, an immunologist at the University of Southampton who is also working on the study, adds: "I'm very pleased with the results from the laboratory research, and am optimistic the vaccine will be successful in making a real difference to patients with myeloid leukemia."

In the study, each participant will receive six doses of DNA vaccine over a six month period, with further booster vaccinations if successful. The vaccine will be administered in a groundbreaking new way, using electroporation, in which controlled, rapid electrical pulses create permeability in cell membranes and enable increased uptake of biological material after its injection into muscle or skin tissue. The electroporation system was developed by the US pharmaceutical company Inovio.

Inovio's CEO Dr J Joseph Kim, says: "This study expands Inovio's long-standing relationship with the University of Southampton into an important disease area. We are proud that Inovio will make a significant contribution to this Phase II trial for these cancers with clear unmet medical needs."

The DNA vaccine was developed at the University with funding from leukemia & Lymphoma Research and Cancer Research UK.

Dr David Grant, Scientific Director of leukemia & Lymphoma Research, adds: "We are delighted to see this trial in leukemia go ahead. It is an important step for us to see the laboratory work on DNA vaccines that the charity has supported take the next logical step into clinical testing. The trial has undergone extensive international peer review and we are very excited to see the first patients being treated. We believe that this vaccine has real promise to improve outcomes in patients with leukemia."

The success of the vaccines will be measured over a two year survival period for acute myeloid leukemia and by assessing the immune system's response to the drug using a disease marker (BCR-ABL) for chronic myeloid leukemia.

http://www.sciencedaily.com/releases/2011/01/110131073139.htm